Tình huống cận nguy (near miss) và các vấn đề có liên quan

Tác giả: Nguyễn Xuân Phương, Vũ Quốc Sang

1 - Giới thiệu

Ngành khoa học an toàn lao động đã rời từ rất lâu, nghiên cứu về rất nhiều vấn đề liên quan đến an toàn để tìm ra giải pháp giảm thiểu tai nạn và quản lý rủi ro. Trong đó, “Tình huống cận nguy” đã được nghiên cứu và ứng dụng hầu hết các nghành công nghiệp, giao thông, quân sự, v.v. từ những năm 1930 bởi Herbert William Heinrich (1881-1962).

Đối với ngành hàng hải, IMO cũng đã cho ra đời MSC/Circ.1015 xuất bản ngày 12 tháng 06 năm 2001, nhưng chỉ nhắc đến việc khuyến khích báo cáo cận nguy (Reporting of Near miss) và cách cải thiện “văn hóa không chỉ trích” (No-blame culture).
Sau đó, tình huống cận nguy lần lượt được thảo luận trong các phiên họp của Ủy ban an toàn hàng hải lần thứ 84, từ 07-16/05/2008 và Ủy ban bảo vệ môi trường lần thứ 74, từ 06-10/10/2008.
Cuối cùng, cho ra đời MSC-MEPC.7/Circ.6 “Hướng dẫn báo cáo tình huống cận nguy” vào ngày 10/10/2008.

Chúng ta biết rằng môi trường làm việc trên tàu rất khác so với trên bờ. Làm việc trên tàu có nhiều rủi ro hơn, áp lực hơn, nhất là đối với sinh viên là người mới xuống tàu công tác cũng như thực tập. Đưa vấn đề này đưa vào chương trình giảng dạy môn “An toàn cơ bản và lao động hàng hải” là:

  • một cách tiếp cận mới của môn học, giúp sinh viên có cách nhìn sâu sắc hơn vào các yếu tố khác nhau của một con tàu và các quy trình làm việc trên tàu để họ thích nghi với môi trường trên tàu;
  • giúp sinh viên có nhận thức tốt hơn về một môi trường làm việc nặng nhọc, áp lực và nhiều rủi ro nhằm tạo cho sinh viên một thói quen “Văn hóa an toàn” trước khi xuống tàu.

    2 - Cơ sỡ lý thuyết

      2.1 - Tam giác an toàn - Safety triangle | Safety Pyramid
      Vào năm 1931, Heinrich đã cho ra đời khái niệm về tam giác an toàn hay còn gọi là tam giác Heinrich (Heinrich’s triangle).
      Từ các thống kê tai nạn, Heinrich phân tích dữ liệu và đưa ra đề xuất như sau: cứ có 300 tình huống cận nguy (tai nạn không chấn thương) thì có 29 tại nạn ít nghiệm trọng và có 1 tại nạn nghiêm trọng, ứng với mỗi thống kê là một màu khác nhau.
      Theo nghiên cứu của Heinrich thì:

    • 88% tại nạn tại nơi làm việc là do hành động không an toàn (unsafe acts)
    • 10% tai nạn tại nơi làm việc là do thiết bị hoặc điều kiện không an toàn (Unsafe Equipment or Unsafe Conditon)
    • 2% tại nạn tại nơi làm việc là không tránh được
      Theo lý thuyết domino, thì chấn thương là kết quả của tai nạn, tai nạn xảy ra bởi hành động không an toàn do lỗi của con người mà nguồn gốc của nó là môi trường xã hội

      Hình 1. Tam giác an toàn

      2.2 - Định nghĩa tình huống cận nguy
      Theo IMO, tình huống cận nguy là một chuỗi các sự kiện và/hoặc tình huống có thể dẫn đến thiệt hại. Thiệt hại này chỉ tránh được hoàn toàn nhờ sự may mắn cắt đứt được chuỗi sự kiện và/hoặc tình huống. Thiệt hại tiềm tang có thể là thương tật cho con người, thiệt hại về môi trường hoặc việc ảnh hưởng tiêu cực đến kinh doanh như: chi phí thay thế hoặc sữa chữa, chậm trễ chạy tàu, vi phạm hợp đồng, mất uy tín, v.v.

      Theo OCIMF, cận nguy là những sự việc hoặc một chuổi các sự việc không dẫn đến thương tật nhưng dưới những điều kiện thay đổi hơi khác đi thì có thể dẫn tới thiệt hại đó (Theo “Marine Injury Reporting Guidelines” 1997).

      Một số tình huống cận nguy có thể xảy ra trên tàu như:

      • Tránh được tình huống đâm va trong gang tấc; hoặc một thuyền viên kiểm tra lại một van và phát hiện ra nó đang chỉ báo sai áp suất ở đầu cấp
      • Một người vừa di chuyển khỏi vị trí mà một mã cẩu đột nhiên rơi ngay chỗ đó; hoặc con tàu đi chệch hướng vào vùng nước cạn tuy nhiên đã không mắc cạn do có con nước cường cao bất thường
      • Con tàu rời cảng an toàn và sau vài giờ mới phát hiện ra radio của tàu không bật kênh trực hoạt động của cảng; hoặc tàu phát hiện ra tỷ lệ màn hình trên ECDIS không phù hợp với tỷ lệ, phép chiếu, hoặc chiều hiển thị của hải đồ và hình ảnh trên radar

    3 - Báo cáo cận nguy

    Đánh giá được tầm quan trọng của việc giảm thiểu tai nạn và quan lí rủi ro dưới tàu và trên bờ, IMO đã cho ra đời chương IX của SOLAS 1974 sửa đổi năm 1994 và có hiệu lực vào ngày 1/7/1998 bắt buộc áp dụng Bộ luật quốc tế quản lý an toàn có hiệu lực vào năm 1/7/2002

    Như phần ở trên đã trình bày chúng ta thấy được mối quan hệ giữa tình huống cận nguy và an toàn, vậy để giảm các tại nạn, chúng ta phải giảm các tình huống cận nguy, tức là:

      (1) Giảm các hành động không an toàn của thuyền viên và các điều kiện làm việc không an toàn. Thực tiễn cho thấy hầu hết các tai nạn, tình huống cận nguy đều do thuyền viên thiếu ý thức, kiến thức, sự mệt mõi, lơ là gây ra. Do vậy an toàn trên tàu phụ thuộc vào an toàn của từng cá nhân. Để giảm được tình trạng này, công ty phải cải tiến hoạt động của tàu và thuyền viên, cải tiến liên tục trong hệ thống quản lý an toàn.

      (1) Thực hiện báo cáo tình huống cận nguy

      3.1 - Vai trò của báo cáo cận nguy
      • Một cách để xây dựng môi trường làm việc an toàn hơn là học và áp dụng các bài học từ các tại nạn trong quá khứ. Vì các bài học từ các tình huống cận nguy có cùng nguyên nhân như tổn thất thật sự. Do vậy, phải thực hiện báo cáo để thu thập thông tin các nguyên nhân và đưa ra hành động khắc phục.
      • Báo cáo là yêu cầu rất quan trọng nhằm phục vụ công tác nghiên cứu khoa học cũng như là công tác quản lý

      3.2 - Mục đích của báo cáo cận nguy
      • Điều tra tai nạn là nhằm tìm ra đúng nguyên nhân, trên cơ sở đó xác định các biện pháp tương ứng để ngăn ngừa tai nạn tái diễn hoặc tương tự
      • Báo cáo các tình huống cận nguy không những là một yêu cầu mà còn tác dụng nâng cao hiệu quả kinh doanh vì nó giúp việc cải tiến hoạt động của tàu và thuyền viên, trong nhiều trường hợp nó còn làm giảm chi phí kinh doanh.
      • Điều tra các tình huống cận nguy là một phần của quá trình cải tiến liên tục trong hệ thống quản lý an toàn.
      • Phải luôn ghi nhớ rằng, nhờ một báo cáo cận nguy thích hợp mà góp phần ngăn chặn được sự cố, tai nạn hoặc thiệt hại và như vậy nó có giá trị to lớn cho công ty và có khi cho chính mình

      3.3 - Phương châm thực hiện các báo cáo
      • khẩn trương,
      • kịp thời,
      • đảm bảo tính khách quan,
      • cụ thể và
      • chính xác

      3.4 - Người thực hiện báo cáo

      Thực hiện báo cáo cận nguy là công việc của tất cả thuyền viên trên tàu, những người phát hiện cận nguy.

      3.5 - Nội dung của báo cáo

      Phải đảm bảo:

      • Ai và cái gì có liên quan?
      • Việc gì đã xảy ra, nơi nào, khi nào và trình tự như thế nào?
      • Tổn thất và hậu quả đã có thể xảy ra?
      • Khả năng có thể xảy ra tổn thất trong thực tế?
      • Khả năng tái hiện chuỗi những sự kiện và/ hoặc tình trạng dẫn đến tình huống cận nguy?

      3.6 - Qui trình báo cáo cận nguy

      Để thuận tiện cho thuyền viên trong việc báo cáo cận nguy, công ty phải nên thiết lập một quy trình đơn giản và dễ dùng.
      Hình 2 sau trình bày quy trình báo cáo cận nguy.

      3.7 - Đánh giá tình huống cận nguy

      Đánh giá tình huống cận nguy phải được coi là có xảy ra tình huống cận nguy ngay cả khi đi từ nơi ở đến nơi làm viêc và ngược lại và khi đang thực hiện các nhu cầu sinh hoạt cần thiết mà luật cho phép và nội quy của tàu.

      Trong hoạt động khai thác tàu hàng ngày, tại nơi làm việc cũng như nơi ở của thuyền viên đều có thể xảy ra các tình huống cận nguy, chẳng hạn như tại nơi làm việc, nơi ở, thuyền viên luôn tiếp xúc với lửa, các thiết bị sinh lửa, nhiệt và các loại chất cháy, như vậy ở đâu lúc nào cũng có đủ các yếu tố gây cháy, do vậy chỉ cần một sơ suất nhỏ có thể gây ra một tình huống cận nguy, thậm chí gây ra một tai nạn.

    Hình 2. Quy trình báo cáo cận nguy

    4 - Xây dựng văn hóa không chỉ trích (No-blame Culture)

    Những nguyên nhân khiến thuyền viện ngại với việc báo cáo tình huống cận nguy: tâm lý thuyền viên sợ bị quy trách nhiệm, bị kỷ luật, xấu hổ, công việc báo cáo nặng nề, mất thời gian… vì phải điền vào biểu mẫu, phải phân tích và ký xác nhận…, vì vậy mà họ cố tình dấu đi khi phát hiện cận nguy

    Các rào cản khác là thái độ không hỗ trỡ của ban lãnh đạo như hài long với những khiếm khuyết đã được phát hiện, không trung thực khi đề cập đến các vấn đề an toàn và không khuyến khích báo cáo cận nguy
    Như vậy, điều quan trọng là công ty phải xây dựng chính sách “văn hóa không chỉ trích”, huấn luyện và thông báo rộng rãi cho thuyền viên để khuyến khích việc báo cáo cận nguy và xây dựng một hệ thống mẫu báo cáo cận nguy đơn giản, dễ hiểu và thân thiện với người sử dụng.

    Một ví dụ cụ thể là nếu một người thuyên viên báo cáo về một sơ suất trong quá trình làm việc mà có thể dẫn tới điều kiện làm việc không an toàn thì người thuyền viên đó không bị trừng phạt mà còn có thể được khen thưởng vì thái độ trung thực.

    5 - Kết luận & Đề xuất

      Kết luận
    • Tình huống cận nguy có mối quan hệ ràng buộc với an toàn.
    • Phải có sự cam kết từ lãnh đạo của công ty trong thực hiện báo cáo cận nguy
    • Các báo cáo cận nguy phải được xem xét cùng với các báo cáo tai nạn hay thiệt hại để có thể nhận định được xu hướng, phải mất nhiều năm mới thấy rõ được xu hướng an toàn, vì thế các báo cáo phải được lưu trữ và rà soát định kỳ
    • Một tình huống cận nguy phải được điều tra, phân tích giống như một tai nạn thật.
      Đề xuất
      An toàn trên tàu phụ thuộc vào an toàn của từng cá nhân, vì vậy, các công ty vận tải biển nên:
      Xây dựng văn hóa an toàn: think safety-work safely, bao gồm các nhân tố chính:

    • Văn hóa báo cáo (Reporting culture)
    • Văn hóa lẽ phải (Just culture)
    • Văn hóa học hỏi (Learning culture)
    Tham khảo:
    • IMO, ISM code, 2010 edition
    • IMO, Guidance on near-miss reporting, Annex to MSC-MEPC.7/Circ.7, 2008
    • Alaska Tanker Company, Incident Investigation & Reporting Manual, 2010
    • Tiếu Văn Kinh, Đừng quên báo cáo cận nguy
    • Trung tâm Huấn luyện Thuyền viên-ĐH Giao thông vận tải Tp.HCM, An toàn sinh mạng và trách nhiệm xã hội.


  • Hãy chia sẽ thông tin này đến với bạn của mình!

    Leave a Reply

    Your email address will not be published. Required fields are marked *